Tipos de dengue: sorotipos, classificação e grupos A a D

Quando se fala em tipos de dengue, duas ideias costumam se misturar: os quatro sorotipos do vírus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4) e a classificação clínica usada para decidir a conduta (dengue sem sinais de alarme, com sinais de alarme e dengue grave). Neste guia, organizado a partir do manual do Ministério da Saúde (6ª edição, 2024) e das orientações da OMS/OPAS, você vai entender as duas coisas e, principalmente, como elas se conectam ao estadiamento em grupos A, B, C e D, que é o que mais cai na prova e mais importa no plantão.

Resumo em uma frase: o sorotipo explica por que alguém pode ter dengue mais de uma vez; a classificação clínica diz o que fazer com o paciente agora.

1. Os quatro sorotipos do vírus da dengue

A dengue é causada por um arbovírus do gênero Orthoflavivirus (família Flaviviridae), transmitido principalmente pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. Existem quatro sorotipos geneticamente distintos:

DENV-1
DENV-2
DENV-3
DENV-4

Por que é possível ter dengue até quatro vezes?

A infecção por um sorotipo gera imunidade duradoura contra aquele mesmo sorotipo, mas a proteção contra os outros três é apenas parcial e temporária (alguns meses). Por isso, uma pessoa pode ter dengue até quatro vezes ao longo da vida.

Segunda infecção: maior risco de gravidade

Uma infecção secundária por sorotipo diferente está associada a maior risco de dengue grave. A explicação mais aceita é o fenômeno de potencialização dependente de anticorpos: anticorpos da primeira infecção se ligam ao novo vírus sem neutralizá-lo e facilitam sua entrada em células do sistema imune. Na prática, isso reforça a importância de monitorar a reintrodução ou troca do sorotipo predominante em uma região, que costuma preceder epidemias.

2. A doença em três fases

Antes da classificação, é essencial entender a evolução natural. A dengue é uma doença dinâmica: um paciente pode mudar de grupo em horas.

Fase febril

Febre alta (geralmente 39 °C a 40 °C) de início súbito, com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração e, com frequência, exantema. Nesta fase, a maioria dos pacientes melhora sem complicações.

Fase crítica

Começa na defervescência (queda da febre), em geral entre o 3º e o 7º dia. É o momento de maior risco: ocorre aumento da permeabilidade capilar e extravasamento plasmático, que pode levar a hemoconcentração, derrames cavitários e choque. É aqui que surgem os sinais de alarme.

Armadilha clássica: a melhora da febre não significa melhora do paciente. É justamente quando o risco de choque aumenta.

Fase de recuperação

Reabsorção gradual do líquido extravasado, melhora do estado geral e do apetite. Podem surgir exantema, prurido e bradicardia. Atenção à hipervolemia em quem recebeu muito volume.

3. Classificação clínica: os "tipos" que definem a conduta

O Ministério da Saúde utiliza a classificação da OMS, que substituiu os antigos termos "dengue clássica" e "febre hemorrágica da dengue". Hoje, os casos são classificados em:

Dengue sem sinais de alarme

Caso suspeito: pessoa que vive ou esteve em área com transmissão, com febre de 2 a 7 dias e pelo menos duas das seguintes manifestações:

Náuseas ou vômitos
Exantema
Mialgia ou artralgia
Cefaleia ou dor retro-orbital
Petéquias ou prova do laço positiva
Leucopenia

Dengue com sinais de alarme

Os sinais de alarme indicam extravasamento plasmático e risco de evolução para choque. Memorize-os:

Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico)
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Hepatomegalia maior que 2 cm abaixo do rebordo costal
Sangramento de mucosa
Letargia e/ou irritabilidade
Aumento progressivo do hematócrito

Dengue grave

Caracteriza-se por pelo menos um dos seguintes:

Choque ou desconforto respiratório por extravasamento plasmático grave: pulso rápido e fraco, pressão arterial convergente (diferencial ≤ 20 mmHg), extremidades frias, tempo de enchimento capilar > 2 segundos, hipotensão (sinal tardio).
Sangramento grave, conforme avaliação clínica (hematêmese, melena, sangramento do sistema nervoso central).
Comprometimento grave de órgãos: hepatite (AST/ALT > 1.000), encefalite, miocardite, entre outros.

4. Estadiamento: grupos A, B, C e D

Todo caso suspeito deve ser estadiado para definir onde e como será tratado. A lógica é uma sequência de perguntas:

Há sinais de choque ou dengue grave? Se sim, Grupo D.
Não, mas há sinais de alarme? Se sim, Grupo C.
Não, mas há sangramento de pele espontâneo, prova do laço positiva, condição clínica especial, risco social ou comorbidade? Se sim, Grupo B.
Nenhuma das anteriores: Grupo A.

Grupo A (verde)

Quem: sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social, sem comorbidades, sem sangramento espontâneo e com prova do laço negativa.
Onde: tratamento ambulatorial.
Exames: a critério médico.
Hidratação oral (adulto): cerca de 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com soro de reidratação oral e 2/3 com outros líquidos (água, sucos, chás), com volume maior nas primeiras horas.
Orientação: retorno imediato se houver sinais de alarme e reavaliação no dia da melhora da febre ou, se não houver defervescência, até o 5º dia.

Grupo B (amarelo)

Quem: sem sinais de alarme, mas com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou prova do laço positiva, ou com condição clínica especial (lactentes menores de 2 anos, gestantes, adultos acima de 65 anos), risco social ou comorbidades (hipertensão, diabetes, DPOC, doença renal crônica, doenças hematológicas, hepatopatias, entre outras).
Onde: em unidade com leito de observação até o resultado dos exames.
Exames: hemograma obrigatório.
Conduta: hidratação oral enquanto aguarda; se o hematócrito estiver normal, seguir como Grupo A com reavaliação próxima; se houver hemoconcentração ou surgirem sinais de alarme, conduzir como Grupo C.

Grupo C (laranja)

Quem: presença de qualquer sinal de alarme.
Onde: internação hospitalar.
Hidratação venosa imediata (fase de expansão): 10 mL/kg de soro fisiológico 0,9% na primeira hora, podendo ser repetida até 3 vezes, com reavaliação clínica e do hematócrito.
Se houver melhora: fase de manutenção com 25 mL/kg em 6 horas e, mantida a melhora, 25 mL/kg em 8 horas.
Se não houver melhora após as expansões: conduzir como Grupo D.
Exames: hemograma, albumina, transaminases e exames de imagem (radiografia de tórax, ultrassonografia) conforme o caso.

Grupo D (vermelho)

Quem: choque, desconforto respiratório, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Onde: unidade de terapia intensiva (ou início imediato da reanimação onde o paciente estiver).
Expansão rápida: 20 mL/kg de soro fisiológico em 20 minutos, podendo repetir até 3 vezes.
Reavaliação a cada etapa: se o hematócrito estiver em ascensão, considerar albumina; se estiver em queda com instabilidade, investigar hemorragia e considerar transfusão.
Após melhora, seguir a hidratação do Grupo C.

5. Como fazer a prova do laço

Calcular a pressão arterial média: (PAS + PAD) ÷ 2.
Insuflar o manguito até esse valor e manter por 5 minutos em adultos (3 minutos em crianças).
Desenhar um quadrado de 2,5 cm × 2,5 cm no antebraço, na área de maior concentração de petéquias.
Positiva: 20 ou mais petéquias em adultos ou 10 ou mais em crianças.

Se já houver petéquias espontâneas, a prova do laço não é necessária: o paciente já é, no mínimo, Grupo B.

6. Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico é clínico-epidemiológico, mas a confirmação depende do tempo de doença:

Até o 5º dia de sintomas: pesquisa do antígeno NS1, RT-PCR ou isolamento viral.
A partir do 6º dia: sorologia IgM (ELISA).
Hemograma: leucopenia e plaquetopenia são comuns; o hematócrito seriado é o principal marcador de extravasamento plasmático.

A dengue é de notificação compulsória; óbitos suspeitos devem ser notificados de forma imediata.

7. O que não fazer

Não usar ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida etc.): aumentam o risco de sangramento. Para febre e dor, usar dipirona ou paracetamol.
Não usar corticoides para tratar dengue.
Não esperar o resultado de exames para iniciar a hidratação nos grupos C e D.
Não liberar o paciente sem orientar sobre os sinais de alarme.

8. Prevenção e vacina

A principal forma de prevenção continua sendo o controle do Aedes aegypti: eliminar água parada e criadouros. O SUS incorporou a vacina contra a dengue (Qdenga, de duas doses) para faixas etárias e regiões prioritárias, que vêm sendo ampliadas; consulte sempre o calendário vigente do Programa Nacional de Imunizações.

9. Revisão rápida para a prova

4 sorotipos (DENV-1 a 4); reinfecção por sorotipo diferente aumenta o risco de gravidade.
Fase crítica começa na defervescência (3º ao 7º dia).
Classificação: sem sinais de alarme, com sinais de alarme e grave.
A: ambulatorial, 60 mL/kg/dia via oral. B: hemograma obrigatório. C: 10 mL/kg/h de SF 0,9%, até 3 vezes, e internação. D: 20 mL/kg em 20 min, até 3 vezes, e UTI.
Prova do laço positiva: ≥ 20 petéquias em adultos e ≥ 10 em crianças.
NS1/RT-PCR até o 5º dia; IgM a partir do 6º.
Nada de AAS ou AINE.