Hirsutismo: causas, diagnóstico e tratamento

Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos terminais em mulheres, seguindo um padrão masculino (buço, queixo, tórax, linha alba, dorso e coxas). Afeta cerca de 5% a 15% das mulheres e, na maioria das vezes, é o sinal visível de um excesso de androgênios. Para a prova de residência (ENARE, ENAMED e afins), o tema cai principalmente como porta de entrada para a síndrome dos ovários policísticos (SOP), a hiperplasia adrenal congênita não clássica e os tumores secretores de androgênio.

O que é hirsutismo (e o que não é)

O hirsutismo envolve pelos terminais (grossos, pigmentados) em áreas dependentes de androgênio. Ele deve ser diferenciado da hipertricose, que é o aumento difuso de pelos, muitas vezes velus, sem padrão androgênico e sem relação com androgênios (pode ser genética ou causada por medicamentos como minoxidil, ciclosporina e fenitoína).

Já a virilização é um quadro mais grave: clitoromegalia, voz grave, calvície temporal, aumento de massa muscular e atrofia mamária. Virilização indica níveis muito altos de androgênios e exige investigar tumor.

Como quantificar: escore de Ferriman-Gallwey modificado

A diretriz da Endocrine Society recomenda avaliar a extensão com o escore de Ferriman-Gallwey modificado (mFG): 9 áreas corporais (lábio superior, queixo, tórax, abdome superior, abdome inferior, braços, coxas, dorso superior e dorso inferior), cada uma pontuada de 0 a 4, com total de até 36 pontos.

mFG ≥ 8: ponto de corte clássico em populações ocidentais.
Pontos de corte menores (≈ 4 a 6) em populações com menos pelos, como mulheres do leste asiático; valores maiores em algumas populações do Mediterrâneo e Oriente Médio.
Hirsutismo localizado (mFG baixo) que incomoda a paciente também merece avaliação.

Causas de hirsutismo

Síndrome dos ovários policísticos (SOP): causa mais comum, responsável pela maioria dos casos.
Hirsutismo idiopático: androgênios e ciclos ovulatórios normais.
Hiperplasia adrenal congênita não clássica (deficiência de 21-hidroxilase).
Tumores secretores de androgênio (ovarianos ou adrenais): raros, porém graves.
Outras: síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, acromegalia, disfunção tireoidiana, hipertecose ovariana (mais em pós-menopausa) e medicamentos (esteroides anabolizantes, danazol, testosterona).

Investigação diagnóstica

Segundo a Endocrine Society, mulheres com mFG anormal devem dosar testosterona total (idealmente pela manhã, na fase folicular precoce), por método confiável como espectrometria de massa. Em casos leves e isolados, sem outros sinais, a diretriz sugere que a dosagem pode ser dispensada.

Exames complementares conforme a suspeita

17-hidroxiprogesterona matinal na fase folicular: rastreio de hiperplasia adrenal congênita não clássica; valores limítrofes pedem teste de estímulo com ACTH.
DHEA-S: marcador de origem adrenal.
TSH, prolactina e, se houver irregularidade menstrual, beta-hCG.
Investigação de Cushing ou acromegalia diante de sinais clínicos sugestivos.
Ultrassonografia pélvica e exames de imagem adrenal quando se suspeita de tumor.

Sinais de alarme: pense em tumor

Início súbito ou progressão rápida do hirsutismo.
Sinais de virilização.
Testosterona total muito elevada (em geral > 150–200 ng/dL) ou DHEA-S muito elevado.
Surgimento na pós-menopausa.

Tratamento do hirsutismo

O tratamento combina terapia farmacológica e métodos diretos de remoção de pelos. Deve ser indicado quando o hirsutismo incomoda a paciente, e a resposta costuma levar pelo menos 6 meses, pois é o tempo do ciclo de crescimento do pelo.

Terapia farmacológica

Contraceptivos orais combinados (COC): primeira linha para a maioria das mulheres na menacme que não desejam engravidar. Reduzem o LH e a produção ovariana de androgênios e aumentam a SHBG.
Antiandrogênios (espironolactona, acetato de ciproterona, finasterida): acrescentar ao COC quando a resposta for insuficiente após 6 meses. Não usar em monoterapia sem contracepção eficaz, pelo risco de feminização de feto masculino.
Sensibilizadores de insulina (metformina): a diretriz recomenda não usar para tratar o hirsutismo em si.
Análogos de GnRH: reservados a hiperandrogenemia grave (por exemplo, hipertecose) sem resposta a outras terapias.
Glicocorticoides: indicados na hiperplasia adrenal congênita não clássica com resposta inadequada ao COC.

Métodos diretos e terapia tópica

Fotodepilação (laser e luz intensa pulsada): redução mais duradoura dos pelos.
Eletrólise: remoção permanente folículo a folículo, útil em áreas pequenas e pelos claros.
Eflornitina tópica: pode ser usada no hirsutismo facial como adjuvante.

No SUS: o PCDT de SOP e hirsutismo

No Brasil, o Ministério da Saúde publicou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Síndrome dos Ovários Policísticos, que trata também do hirsutismo. Ele segue os critérios de Rotterdam para o diagnóstico de SOP (dois de três: oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ovários policísticos à ultrassonografia, excluídas outras causas) e orienta o tratamento com COC e antiandrogênio (ciproterona ou espironolactona).

O que mais cai na prova

Diferenciar hirsutismo x hipertricose x virilização.
SOP como causa mais comum; critérios de Rotterdam.
17-OH-progesterona para rastrear hiperplasia adrenal congênita não clássica.
Sinais de alarme de tumor (evolução rápida, virilização, testosterona muito alta).
COC como primeira linha; antiandrogênio sempre com contracepção.
Resposta terapêutica avaliada após 6 meses.